Khi bị bệnh thận mạn, chức năng này của thận sẽ bị suy giảm. Chế độ dinh dưỡng hợp lý sẽ giúp cho bệnh nhân thận mạn bảo tồn được chức thận và hạn chế biến chứng của bệnh
Chức năng thận
- Loại bỏ nước thừa và chất thải ra khỏi cơ thể. Các chất thải sinh ra từ việc thoái giáng protein từ cơ (cơ bắp), từ đạm có trong thức ăn và một số chất khác.
- Điều hòa khoáng chất trong cơ thể như Natri, Kali, Canxi, phospho.
- Tổng hợp và phóng thích yếu tố nội tiết như renin (giúp điều hòa huyết áp), erythropoetin (giúp tủy xương tạo tế bào máu, hồng cầu) hay vitamin D (giúp hấp thụ canxi cho xương)
Bệnh thận mạn theo KDIGO 2012
Chẩn đoán dựa vào những bất thường về cấu trúc hay chức năng thận xảy ra trong ít nhất 3 tháng, biểu hiện bằng:
1. Tổn thương thận kèm hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận (GFR):
- Bất thường bệnh học mô thận (sinh thiết thận)
- Dấu chứng tổn thương thận:
- Bất thường nước tiểu (tiểu protein, tiểu máu…)
- Bất thường sinh hóa máu (HC. Ống thận)
- Bất thường về hình ảnh học
2. Giảm độ lọc cầu thận (GFR) <60ml/phút/1,73m2 da kéo dài trên 3 tháng kèm hoặc không kèm tổn thương.
|
Giai đoạn
|
GFR ước tính
|
Biểu hiện LS và CLS
|
|
G5
|
<15
|
Suy thận mạn giai đoạn cuối
|
|
G4
|
15-29
|
Giảm GFR nặng
|
|
G3b
|
30-44
|
Gỉảm GFR trung bình-nặng
|
|
G3a
|
45-59
|
Giảm GFR nhẹ- trung bình
|
|
G2
|
60-89
|
Giảm GFR nhẹ
|
|
G1
|
≥90
|
Chức năng thận bình thường
|
Cơ chế gây suy dinh dưỡng do thiếu NL và đạm (PEW- Protein Energy Wasting)
Tần suất SDD thiếu NL và đạm (PEW)
Mức độ SDD ở 90 bn STM gđ cuối chưa lọc thận
Ảnh hưởng của SDD
- Biến chứng/ tử vong1,2
- Tần suất nhập viện3
- Chất lượng cuộc sống3
1. Qureshi AR et al. Factors predicting malnutrition in hemodialysis patients: A cross sectional study. Kidney Int 1998.
2. Marcen R et al. The impact of malnutrition in morbidity and mortality in stable hemodialysis patients. … Nephro Dial Transpl 1997.
3. Kalantar Z K. Recent advances in understanding the malnutrition- inflammation caquexia sundrome in chronic kidney disease patients. What is next? Semin Dial 2005.
Chiến lược điều trị BTM
Mức độ và ý nghĩa của khuyến cáo (Guidelines)
|
Grade
|
Bn
|
BS Lâm sàng
|
Luật
|
|
Level 1
|
Hầu hết bn cần khuyến cáo này
|
Hầu hết bn được khuyến cáo và đề nghị dùng
|
Khuyến cáo này được dùng để thành luật hoặc biệnphápn đo lường hiệu quả
|
|
Level 2
|
Phần lớn bn cần khuyến cáo này
|
Chọn lựa thay đổi tùy theo bn. Mỗi bn cần 1 quyết định riêng biệt tùy theo tình trạng bệnh
|
Khuyến cáo còn bàn cãi, và xem xét trước khi làm thành luật
|
|
Grade
|
Sức mạnh của bằng chứng
|
Ý nghĩa
|
|
A
|
Cao
|
Chúng tôi tin răng hiệu quả thực tế gần với mong đợi
|
|
B
|
Trung bình
|
Hiệu quả thực tế có thể gần với mong đợi nhưng có thể khác
|
|
C
|
Thấp
|
Hiệu quả thục tế có thể khác với hiệu quả mong đợi
|
|
D
|
Rất thấp
|
Hiệu quả mong đợi không chắc chắn, khác xa với thực tể
|
Kiểm soát tốc độ tiến triển BTM theo KDIGO 2012
1. Kiểm soát huyết áp cho tối ưu:
- HA mục tiêu cần phù hợp tuổi, bệnh TM, bệnh kèmTránh hạ HA tư thế
- Albumin niệu <30mg/24g HA mục tiêu≤ 140/90 (1B)
- Albumin niệu ≥ 30mg/24g HA mục tiêu ≤ 130/80 (1B)
2. Dùng ACEI hoặc ARB
- Bn ĐTĐ, nếu ACR 30-300mg/g: ACEI or ARB (2B)
- Bn ĐTĐ or không ĐTĐ, nếu ACR ≥300mg/g, ACEI or ARB (2D)
3. Tiết chế protein:
GFR <30m/ph/1,73, protein nhập 0,8g/Kg/ngày (2B)
Nếu bn có nguy cơ bệnh thận tiến triển, Protein nhập <1,3g/Kg/ngày (2C)
4. Kiểm sóat đường huyết: HbA 1C mục tiêu <7 % (1A)
- Mục tiêu HbA 1C > 7%, nếu bn có nhiều bệnh đi kèm, dự đóan đời sống ngắn và nguy cơ hạ đường huyết
5. Tiết chế muối: 2g/ngày tương ứng với NaCL <5g/ngày (1C)
6. Thay đổi lối sống (1D): Tùy theo tình trạng tim mạch và khả năng dung nạp
- Vận động thể lực ít nhất 30 ph/lần x 5 lần/tuần
- BMI đạt lý tưởng theo vùng (20-25Kg/m2 )
- Bỏ hút thuốc lá
7. Khuyến cáo mỗi bn CKD cần được chuyên gia dinh dưỡng tư vấn và nhận được thông tin về giáo dục, điều chỉnh tùy theo mức độ nặng của CKD, nhu cầu của mỗi bn trong điều chỉnh lượng muối Na, K, Phosphor, và lượng protein nhập (1B)
Tiết chế dinh dưỡng cần cá nhân hóa!
- Đạt nhu cầu dinh dưỡng nhưng không bị SDD
- Kiểm soát thải ure từ protein trong khẩu phần ăn
- Kiểm soát khoáng chất (điện giải), nước
- Giảm nguy cơ bệnh tim mạch (huyết áp)
- Phòng biến chứng
- Làm chậm diễn tiến bệnh, nhu cầu điều trị thay thế thận (dialysis)
- Cần chuyên gia dinh dưỡng tư vấn DD
Lợi ích của khẩu phần ăn giảm đạm
- Giảm diễn tiến giảm GFR (độ lọc cầu thận)
- Giảm Trì hoãn bắt đầu điều trị thay thế thận
- Giảm cải thiện những triệu chứng tăng ure/máu: buồn nôn, nhức đầu, mệt mỏi…
- Giảm phosphat/ máu
- Giảm kháng insulin/ stress oxi hóa
- Giảm tiểu đạm
Nguyên tắc dinh dưỡng trong BTM ổn định (ESPEN Guideline 2006 / ASPEN Guideline 2010)
1. Giảm đạm/ chế độ ăn là quan trọng:
- GĐ 1-2 (GFR >60nl/min/1,73 m2 ): 0,6-0,8g đạm/kg CN lý tưởng/ngày
- GĐ 3 (GFR 30-60 ml/min/1.73 m2): 0,6g/kg CN LT/ngày
- GĐ 4-5 (GFR <30 ml/min/1.73 m2): 0,3-0,6g /kg/ngày 1-2 hay 0,3g/kg /ngày + Ketoacid 1
- Bù thêm: nếu tiểu đạm > 1,0g đạm/nước tiểu/ngày (CNLT× 0,6-0,8g × protein niệu)1
DOQI guideline 2000 Dinh dưỡng BTM giai đoạn chưa chạy TNT
- Nếu GFR 25ml/ph
- Protein nhập 0,6g/kg/ngày
- Nếu bn không dung nạp hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng do giảm protein, cần tăng lượng protein nhập lên 0,75g/Kg/ngày
- Bn STM (GFR 15-20) nếu xuất hiện PEW, hoặc PEW kéo dài mặc dù tối ưu hóa protein và năng lượng nhập, và không có bằng chứng của nguyên nhân khác gây PEM, nên khởi đầu chạy TNT hoặc ghép thận
Nguyên tắc dinh dưỡng trong BTM ổn định
2. 50-75% đạm giá trị sinh học cao
3. Phải đủ năng lượng: tối thiểu 30-35kcal/kg/ngày
4. Năng lượng lấy từ béo (30-35% tổng NL) và đường
5. Hạn chế béo bão hòa, cholesterol
Chọn đạm trong khẩu phần ăn
- Đạm có chủ yếu trong:
- Thịt, cá, trứng, đậu, sữa…
- Tinh bột (cơm, bánh mì, mì…)
- Rau, củ
- Đạm giá trị sinh học cao:
- Là loại đạm có hàm lượng acid amin thiết yếu tương đương với cơ thể cần
- Loại đạm tiêu hóa và hấp thu nhanh, để tổng hợp protein cho tế bào
- Nguồn: đạm whey, trứng, gà, sữa, phô mai, thịt
Cung cấp chất khoáng, dịch trong BTM (ESPEN)
- Phosphate: 600-1000 mg/ngày (0,9 - 2,0mmol/ L)
- Potassium: 1500-2000 mg/ngày
- Sodium: 1.8 – 2.5 g/ngày
- Dịch: không hạn chế*
* Tùy thuộc lượng nước tiểu, loại bệnh thận, chức năng tim, THA...
Thực hành chế độ ăn giảm đạm
|
Chiều cao (m)
|
Cân nặng / năng lượng
|
0,6g/kg/ngày
|
|
1,4- 1,45
|
43 – 45/ 1300- 1500
|
26 - 27
|
|
1,46- 1,5
|
46- 48/ 1400- 1600
|
28 - 29
|
|
1,51- 1,55
|
49- 51/ 1500- 1700
|
29 - 30
|
|
1,56- 1,60
|
52- 54/ 1600- 1800
|
31 - 32
|
|
1,61- 1,65
|
55- 57/ 1700- 1900
|
33 - 34
|
|
1,66- 1,70
|
58- 60/ 1800- 2000
|
35 -36
|
|
1,71- 1,75
|
62- 64/ 1900- 2100
|
37 -38
|
Kiểm soát đạm & phospho trong ngày
- Đạm có chủ yếu trong:
- Thịt, cá, trứng, đậu, sữa… (3 phần)
- Tinh bột (cơm, bánh mì, mì…) (3 phần)
- Rau, củ (tổng /ngày # 1 phần)
- Lấy tổng lượng đạm chia cho 7 phần:
- 3 tinh bột và 3 thịt/cá + 1 phần rau, củ
- Ví dụ: 29-30g đạm/ 7 phần = 4,3g/ phần; 35-36g đạm/ 7= 5,1g/ bữa
- Thường hạn chế đạm phospho
- Tránh thức ăn/ thức uống nhiều phospho như phô mai, lòng đỏ trứng, nội tạng ĐV, cua, hải sản, thức ăn khô; đậu; sữa, socola, cacao…
Thực phẩm chứa phospho
Kiểm soát khẩu phần ăn trong ngày (Tăng đậm độ năng lượng)
- Miến dong: 332 kcal/100g (0,6g đạm)
- Béo= 30% (Dầu = 30g/ngày # 2 muỗng cà phê dầu/ bữa ăn)
- Chè khoai (loại ít kali)
- Súp trứng
- Bánh quế nhân kem (ít đạm); bánh su kem
- Nước đường G10%
- Bột cream
Hàm lượng giàu kali trong đậu/ rau trong 100g thực phẩm
Bảng thành phần DD VN- Viện DD- 2000
|
Stt
|
Thực phẩm
|
mg K
|
Stt
|
Thực phẩm
|
mg K
|
|
01
|
Đậu nành
|
1504
|
12
|
Củ sắn
|
394
|
|
02
|
Đậu xanh
|
1132
|
13
|
Rau mồng tơi
|
391
|
|
03
|
Sầu riêng
|
601
|
14
|
Rau bí
|
390
|
|
04
|
Lá lốt
|
598
|
15
|
Tỏi ta
|
373
|
|
05
|
Rau lang
|
498
|
16
|
Thìa là
|
361
|
|
06
|
Măng chua
|
486
|
17
|
Súp lơ
|
349
|
|
07
|
Rau giền đỏ
|
476
|
18
|
Bí đỏ
|
349
|
|
08
|
Rau ngót
|
457
|
19
|
Rau muống
|
331
|
|
09
|
Khoai sọ
|
448
|
20
|
Cần tây
|
326
|
|
10
|
Rau đay
|
417
|
21
|
Su hào
|
321
|
|
11
|
Khoai tây
|
396
|
22
|
Khổ qua
|
296
|
Bảng thành phần DD VN- Viện DD- 2000
|
Stt
|
Thực phẩm
|
mg K
|
|
Thực phẩm
|
mg K
|
|
01
|
Sầu riêng
|
601
|
12
|
Nho ngọt
|
191
|
|
02
|
Mít dai
|
368
|
13
|
Dưa hấu
|
187
|
|
03
|
Chuối tiêu
|
329
|
14
|
Bưởi
|
159
|
|
04
|
Kiwi
|
312
|
15
|
Dứa ta
|
157
|
|
05
|
Ổi
|
291
|
16
|
Mận
|
157
|
|
06
|
Chuối tây
|
286
|
17
|
Nho chua
|
120
|
|
07
|
Na (mãng cầu)
|
260
|
18
|
Xoài chín
|
114
|
|
08
|
Nhãn
|
257
|
19
|
Cam
|
108
|
|
09
|
Đu đủ chín
|
221
|
20
|
Quít
|
111
|
|
10
|
Hồng đỏ
|
214
|
21
|
Táo tây
|
102
|
|
11
|
Hồng ngâm
|
217
|
22
|
Lê
|
88
|
Kiểm soát khẩu phần ăn trong ngày (Kalium)
- Tránh chọn thực phẩm nhiều kali
- Nên chọn rau, củ:
- Bầu, bí xanh, mướp, su su, cải
- 80- 100g/ bữa * 2-3 bữa
- Trái cây:
- Lê, táo tây, quít, cam, mận.
- < 100g/ bữa * 2 lần
- Thường đạt <2000mg K/ ngày
Sử dụng protein ở người bình thường và suy thận mạn
Hạn chế đạm trong khẩu phần
-------------------------------------------
Bệnh viện đa khoa Mỹ Phước